резекция на черен дроб Техника
Обемът и естеството на операцията
Разграничаване типичен (анатомична) и атипична резекция на черен дроб.
Когато анатомични резекция техника необходими операции с чернодробни - лигиране на големи плавателни съдове и канали в портал caval черния дроб и на портата, а самата раздяла се произвеждат от malososudistym зони паренхима на черния дроб - портал цепнатината на.
Атипична резекция извършва без строг счетоводна intraorgan архитектурни съдове и канали и предварително лигиране съдови секреторни крака. Основната идея на тази операция - Видове инфузионни печат или vnutriparenhimatoznaya лигиране на съдове и тръбопроводи.
В хирургично лечение на доброкачествени тумори (предимно хемангиоми) и малък мащаб образувания използват главно periopuholevye атипична резекция на черния дроб, което позволява да се запази здрав паренхим органи. операция техника се състои в разделяне на паренхима значително по ръба на тумора с лигиране и подрязване sosudisto секреторен елементи резекция линия (фиг. 59-17, 59-18).
Фиг. 59-17. Използване на кавитация ултразвуков хирургически аспиратор (Cusa) за разделяне на чернодробния паренхим по време на резекция.
Фиг. 59-18. Прилагане на отделянето klipatora паренхим по време на резекция на черния дроб.
За да се предотврати интраоперативно загуба на кръв по време на тези операции, обикновено използвани техника Pringle - блокада аференти чернодробна перфузия (чернодробната артерия и порталната вена) чрез налагане на турникет или съдова скоба на hepatoduodenal лигамент.
В операция, злокачествени чернодробни тумори признати стандарт анатомична резекция на черния дроб, което включва както обширна резекция и резекция на ограничен обем (segmentectomy и bisegmentektomii).
Помислете за по-подробно на конкретната техника на изпълнението и екстензивен чернодробен резекции анатомична, тъй като този метод е по-сложно, но най-търсените в хирургия на новообразуваните тъкани на черния дроб.
Чрез обширни резекции на резекция на черния дроб включват предоставяне на делеция на 3 или повече сегменти на черния дроб, а именно хемихепатектомия хемихепатектомия и разширява. По този начин, изпълнението на лявата страна хемихепатектомия повличат със себе си отстраняване на 35% едностранен - 65%, и левичар или страна удължава хемихепатектомия - до 70-80% от обема на тялото.
Да опише анатомични чернодробни резекции в чужбина използват 2 класификация (Таблица 59-5.) - Голдсмит-Woodburn (1957) и Куин (1957). Трябва да се отбележи, че класификацията Голдсмит-Woodburn Терминът "сегмент" съответства сегменти 2 в етикетирането Куин.
По този начин, "десен trisegmentektomiya" номенклатура Goldsmith-Woodburn означава отстраняване на дясната задна, предна дясна и лява междинни сегменти, които съответстват на сегменти 6 Отстраняване Куин класификация (IV, V, VI, VII, VIII ± I). От практическа гледна точка, по-удобно и широко се използва от хирурзите вътрешен класификация г. пр.н.е. Shapkina (1967), който е модификация на етикета Куин.
Таблица 59-5. Класификация на резекция на черния дроб (американски и европейски)
Левостранен лобектомия caval
Класификация обширни hepatectomies (Shapkina от B.C., 1967).
- Хемихепатектомия едностранно (изтриване сегменти 5, 6, 7, 8).
- Хемихепатектомия лява (отстраняване на сегментите 2, 3, 4 ± 1).
- Разширяване едностранно хемихепатектомия (изтриване сегменти 5, 6, 7, 8, 4 ± 1).
- Разширяване хемихепатектомия лява (отстраняване на сегментите 2, 3, 4, 5, 8 ± 1).
Техниката на хирургически интервенции
Техника обширна чернодробна резекция анатомичен включва няколко основни стъпки:- рационализиран достъп;
- мобилизация отстраняема част на черния дроб;
- временно или постоянно запушване на аферентните съдове на черния дроб;
- дисекция на чернодробна паренхим;
- лигиране интрахепаталните съдове и канали;
- лигиране на чернодробна вена;
- чернодробна хемостаза на повърхността на раната.
Преглед на коремната кухина. извършена в началото на операциите, в допълнение към палпация и визуална оценка трябва да включва използването на интраоперативна ехография. Този метод ви позволява да определите размера на чернодробни тумори и връзката му с багажника съдови структури, както и да се определят възможните допълнителни координационни маси в черния дроб, не са открити от предоперативна изпит. Във финалната фаза на операцията позволява на ултразвук, за да се следи състоянието на големи съдови структури и чернодробните канали, за да се избегнат евентуални повреди по време на резекция.
Първият етап резекция - широк мобилизирането отстранява чернодробна лоб - (. Фигура 59-19, 59-20) се осъществява чрез преминаване на кръг лигамент разрез полумесец, триъгълни и коронарни сухожилията до освобождаване долната вена кава.
Фиг. 59-19. Началото на мобилизация на десния лоб на черния дроб по време на десния хемихепатектомия.
Фиг. 59-20. Етап на мобилизацията на десния лоб на черния дроб: Изберете долната куха Виена, пресича късите чернодробните вени.
Да не се използва като гейт. и методи за извършване fissuralny обширни анатомични чернодробните резекции. Когато метод портал елемент лигиране портални краката на напускащи лоб на черния дроб се извършва на първия етап, и нарязани продукти паренхимното появилия се на ясна разграничителна линия.
Елементи Glisson обвивки могат да бъдат образувани като екстрахепатална че технически извършва лесно с порта отворен черния дроб и интрахепаталните единично (фиг. 59-21).
Фиг. 59-21. Изолиране на дясното чернодробна стволови единица, в десния хемихепатектомия.
В първия метод, изолиран и лигиран последователно преминава през съответния лоб на отстранява клон чернодробната артерия и порталната вена на черния дроб, чернодробна канал (Фиг. 59-22).
Фиг. 59-22. Отделни лигиране на правилните чернодробни стволови клетки с десния хемихепатектомия.
При разпределяне на един блок Glisson черва използвани фронт (chresfissuralny) или отзад (от страна на hepatis на порта) достъп. В метода на резекция fissuralnom Glisson корпуси се изолира след отделяне на паренхим пукнатина линия на нивото на hepatis на порта. Недостатък на този метод за резекция - необходимостта да се изключи от циркулацията на двата листа на черния дроб (Pringle техника), което е неблагоприятно в цироза и дегенеративни промени в паренхима.
Специални мерки в основното и метастатичен рак - лимфаденектомия дроб порта.
За разделянето на черния дроб паренхим се използват различни методи - от пръст на разделяне (digitoklazii) или използването на тъп хирургически инструмент част на съвременните технически средства - ултразвукова дисектьор, мастилено-струен или хармоничен скалпел.
Интраоперативен контрол кървене - един от акцентите си обширни анатомични резекции от него до голяма степен зависи от пряк резултат от операцията. Честотата на най-тежки следоперативни усложнения, като например остра чернодробна-бъбречна и мултиорганна недостатъчност зависи пряко от масивността на интраоперативни кръвоизлив.
Най-разпространеният начин да се намали обемът на загуба на кръв е Pringle техника (фиг. 59-23).
Фиг. 59-23. Схема Pringle извърши прием за резекция на черен дроб.
Сигурно захващане непрекъснати кабели в продължение на 1 час, с периодично компресия -. До 2 часа, обаче, този период от време може да се използва само по отношение на пациенти с нормална чернодробна функция. При пациенти с цироза, хроничен хепатит интраоперативно исхемия на черния дроб - един от основните фактори за остра постоперативна чернодробна недостатъчност. Ето защо методът на фракционната захващане, редуващи се с периоди на реперфузия беше предложена портални крака само един лоб на черния дроб, където е направена интервенцията. Този метод за резекция на черен дроб безопасно полето лоб, значително намалява загубата на кръв, не причинява хемодинамични промени и разстройства на функционалното състояние на оперирания орган.
оптимален метод изолация съдовата В при стандартни широки чернодробните резекции (в случаите на фокални увреждания с малки размери, които позволяват свободно манипулирани в Glisson и caval порта hepatis) - пълна изолация сменяем половината черния дроб: лигиране на портала и чернодробните вени на краката на етап разделяне чернодробния паренхим (Фигура 59.. 24). Обемът на загуба на кръв по време на операцията това изпълнение е минимално и не превишава 1000 мл.
Фиг. 59-24. Ekstraparenhimatoznaya лигиране десен чернодробна вена за резекция на черен дроб.
Най-сложната ситуация възникне в тумори на черния дроб по-голям централен или заден локализация покарал гръбнака чернодробните вени, когато е налице висок риск от увреждане на черния дроб от вена или долната куха вена, масивна кървенето и въздушна емболия. Обемът на загуба на кръв в тези ситуации може да надвишава 5000 - 20 000 мл. В такива случаи, за да се предотврати развитието на животозастрашаващи кръвоизливи, процедурата пълно изключване на чернодробния кръвен поток, който е кръстосано затягане hepatoduodenal сухожилие и долната куха вена и под- nadpechonochnyh секции (фиг. 59-25).
Фиг. 59-25. Схема съдова пълна изолация когато резекция на черен дроб.
За по-големи тумори, черен дроб, диафрагма за поникване, или долната куха вена, за да се постигне пълно тяло съдова изолация е трудно, а понякога и невъзможно. В такива случаи се препоръчва да се извърши чернодробна резекция обширна под кръвообращение, дълбока хипотермия и общо спиране перфузия. Този метод позволява да се извърши резекция на черен дроб в безкръвен поле в редица пациенти, които преди това са били считани за неизползваеми.
С използването на модерни технологии и опита, натрупан през последните години, той успя да намали значително размера на загуба на кръв при извършване на неусложнени обширни чернодробни резекции. В тези случаи, загуба на кръв не надвишава 1 000-1 500 мл.
Въпреки това, в някои ситуации, проблемите на превенцията на масивна кръвозагуба досега не са окончателно решени. Това се отнася за локализацията на огнища и особено в портал caval порта на черния дроб, неоплазми на размера на черния дроб гигантски, както и пациенти с цироза в присъствието на портална хипертония и дефицит на фактори на кръвосъсирването.
Когато хиперваскуларизация тумори гигантски (особено хемангиоми) показват задържане предоперативно ендоваскуларна запушване на артериите, хранещи тумора, за да се намали неговия размер, кръвоснабдяване и хемостаза на giperkoagulyatsionnoi реакционна система. Това е най-удобен за използване на достъпа (до торако-абдоминален) и широка мобилизация на черния дроб. Препоръчително е да се използват техники за пълно изключване на циркулацията през черния дроб. Това е абсолютно необходимо да се използва кръвни единици CellSaver връщат тип. Изолирането и лигиране на чернодробната вена и чернодробните вени кратко в тези случаи е необходимо да се извърши не ekstraparenhimatozno, и в паренхима на процес на отделяне (фиг. 59-26).
Фиг. 59-26. резекция на черен дроб Етап: интрапаренхимно лигиране на дясната чернодробна вена.
Чернодробна цироза с оглед предотвратяване на загуба на кръв интраоперативно са показани провеждане предоперативно корекция на хемостазната система, анестезия, с намален брой на НРС, използването CellSaver. инженерна прецизност разделение паренхим. При пациенти с обструктивна жълтеница е необходимо жлъчните декомпресия и корекцията на хемостазната система в предоперативния период. Извършване обширна чернодробна резекция възможно с ниво на билирубин не по-висока от 150 микромола / л.
Ако не е възможно да се доближава до порта за съдово краче черния дроб секреторни целите на неговото метод лигиране показано fissuralny резекция затягане hepatoduodenal лигамент и долната вена кава долу черния дроб.
Усложнения и смъртност след чернодробни резекции
Намалени обеми интраоперативно загуба на кръв, способността да се извърши без резекция затягане hepatoduodenal лигамент и отстраняване, по този начин, Фактор исхемично увреждане на черния дроб, използването на прецизна технология за паренхим разделяне води до значително подобрение в непосредствена резултатите от обширна чернодробна резекция. Смъртността след тези операции през последните години при пациенти без цироза на черния дроб намалява до 2-9%. В същото време, постоперативна смъртност при изпълнението на такива процедури на фона на цироза остава висок и варира от 14 до 32%.
Следоперативният Остра чернодробна недостатъчност - един от най-сериозните усложнения на обширни резекции на черния дроб. Основните причини - ниско предоперативна функционална чернодробна резерв или недостатъчен обем, оставаща след резекция паренхим. За да се насърчи развитието на чернодробна недостатъчност може да интраоперативна масивна кръвозагуба, дълъг период на топла исхемия на черния дроб, както и хипотония траен период. С развитието на прогресивна чернодробна недостатъчност трябва да бъдат изключени са причините, тромбоза на чернодробната артерия или тромбоза на порталната вена на черния дроб от вените или жлъчна обструкция на.
Следоперативният интраабдоминални кръвоизливи, изтичане на жлъчката и формиране външен билиарна фистула, от дясно на ляво subdiaphragmatic абсцес, плеврит реактивен едностранно резултат от непълното на кръвта и холестаза.
Развитието на остра стресова язва на стомаха и дванадесетопръстника с масивно кървене - един от честите усложнения, настъпили след обширна резекция на черния дроб. Разработва след тежък текущия период с масивна интраоперативна кръвозагуба или продължителна исхемия на черния дроб, често на фона на остра постоперативна чернодробна недостатъчност, които, от своя страна, се влошава от загуба на кръв.
В момента в неусложнени случаи (пациенти без чернодробна цироза недостатъчен капацитет останалите паренхим) и при благоприятни анатомични ситуация (наличие Glisson и caval чернодробна порта) обширна чернодробна резекция последвано от малък брой на следоперативни усложнения и ниска смъртност.
При пациенти с цироза и тежки дегенеративни промени на паренхим, с малко оставащото количество на чернодробната тъкан, наличието на сериозни съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система и дихателната проблема за предотвратяване на остра след резекция чернодробна недостатъчност остава приложимо.
Поради това се изисква строг подбор на пациенти за хирургическа намеса въз основа на задълбочена оценка на риска от чернодробна недостатъчност. Той трябва да бъде диференциран подход към избора на обем резекция на черен дроб и се въвежда в клиничната практика и указания за използване на метода на портал емболизация. Тези подходи могат да намалят честотата на тежки форми на постоперативно чернодробно-бъбречна недостатъчност и подобряване на непосредствените резултатите от широки чернодробните резекции.
VD Фьодоров, VA Вишневски, NA Назаренко